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Anamnesebogen folgetermin

Vielen Dank, dass Sie diesen Bogen vor unserem Folge- Termin ausfüllen. Die Angaben helfen uns, das therapeutische Gespräch so gut wie möglich vorbereiten zu können. Bitte beachten Sie, dass Befundbesprechungen im Viertelstundentakt (80€/15min) abgerechnet werden, deshalb ist es sehr wichtig, den Anamnesebogen so genau wie möglich auszufüllen.

Name:

Vorname:

Sozialversicherungsnummer/Geburtsdatum:

Straße:

PLZ/Ort:

Telefon:

E-Mail

Wenn der Patient/die Patientin ein Kind ist:

versicherter Elternteil:

Bitte vergleichen Sie Ihre Symptome mit Ihren Angaben beim Ersttermin. Wurden Symptome besser/schlechter, kamen neue Symptome hinzu? (Die wichtigsten Beschwerden an oberster Stelle.)

Neue Diagnosen (Listen Sie alle neuen Diagnosen auf, inklusive Diagosedatum und Arzt/Klinik:

Allergien, falls noch nicht angegeben (Listen Sie alle Allergien, inklusiuve Auslöser und Reaktionen auf):

Aktueller Impfstatus (Bitte geben Sie an, welche Impfungen Sie seit unserem letzten Termin erhalten haben):

Stuhlgang (Regelmäßigkeit, Konsistenz) - Veränderungen:

Regelblutung (Regelmäßigkeit, Dauer, Anzahl der täglich verwendeten Vorlagen) - Veränderungen?:

Schlafqualität - Veränderungen (1 sehr schlecht, 5 sehr gut):

+ -

Dauer bis zum Einschalfen:

Durchschlafprobleme (Häufigkeit und Dauer der Wachphasen):

Psychische Probleme - Veränderungen?

Stärke der psychischen Belastung (1 sehr stark, 5 sehr schwach):

+ -

Einschränkungen im Alltag - Veränderungen:

Sport möglich

ja

nein

Arbeiten/Schulbesuch möglich

ja

nein

Sozialkontakte möglich

ja

nein

Selbstversorgung möglich

ja

nein

Bettlägrigkeit

ja

nein

wenn ja, wie lange am Tag

Crash-Symptomatik

ja

nein

Auslöser:

Dauer:

Pacing - Strategien:

ja

nein

Versuchte weitere Therapien mit welchem Resultat:

Aktuelle (zBsp.: physikalische) Therapien

Medikamente (Listen Sie alle aktuellen Medikamente auf, inklusive Hersteller und Dosierung::

Nahrungsergänzungsmittel (Listen Sie alle aktuellen Nahrungsergänzungsmittel auf, inklusive Hersteller und Dosierung):

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Dr. med. Sharon Tagwerker

Werdenbergerstraße 48

6700 Bludenz

Mo, Di, Mi, Fr : 08:00h - 11:00h

Nur nach Terminvereinbarung

Festnetz: + 43 5552 20806

Schreiben Sie uns eine E-Mail:

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